• Alexander Tkachev

Доказательная медицина бывает Недоказательной. Компрессионный перелом позвонка.



Друзья, боль в спине не всегда вызвана межпозвонковой грыжей. Бывает, что причина кроется в компрессионном переломе тела позвонка, который происходит при снижения плотности костной ткани и одновременном повышении нагрузки или давления на позвонок. И не выдержав такое, он как бы сплющивается, соответственно снижается его высота. В основном это происходит в пожилом возрасте, на фоне остеопороза, но иногда бывает и раньше, особенно при больших спортивных нагрузках, падениях или автомобильных травмах.

До сегодняшнего дня я был искренне уверен в том, что вертебропластика при такой патологии является хорошим доказательным методом лечения. Но оказалось, это не совсем так. И вот почему....

24 января в своём твиттере Ян Хартвигсен (@JanHartvigsen), известный датский профессор, исследователь клинической биомеханики, написал: «Ещё один пример того, что необходимо пересмотреть лечение боли в спине, основанное на доказательной медицине». И далее привёл ссылку на статью известной американской журналистки Джины Колата в New York Times.

«Переломы позвоночника могут вызывать ужасную боль. Обычное лечение не помогает».

Исследователи обнаружили, что инъекции костного цемента в сломанные позвонки облегчают боль не больше, чем плацебо.

На фото можно видеть рентгеновский снимок, показывающий цемент, введенный в разрушенный поясничный позвонок у 65-летнего пациента. Ученые говорят, что эта процедура, хотя и является обычным делом, не помогает эффективно уменьшить боль.

Ученые предупредили пациентов с остеопорозом о возможности избежать двух распространенных процедур, используемых, при болезненных переломах в разрушающихся позвоночниках.

По данным экспертной рабочей группы, созванной Американским обществом специалистов по исследованиям костной ткани и минерального обмена (ASBMR), лечение, которое включает введение костного цемента в сломанные позвонки, облегчает боль не лучше, чем плацебо.

Целевая группа отметила, что боль исчезает или уменьшается в течение шести недель без процедуры. По словам экспертов, пациенты должны принимать обезболивающие, и, возможно, попробовать ортопедический корсет и физиотерапию.

«Пациенты также должны принимать лекарства от остеопороза, чтобы замедлить потерю костной массы», - сказал доктор Питер Эбелинг, глава медицинского факультета Университета Монаш в Австралии и ведущий автор нового доклада, который был опубликован в Журнале Исследований Костной Ткани и Минерального Обмена.

Пациент, у которого был перелом позвоночника и который не принимал лекарственные препараты, имеет вероятность повторного перелома в следующем году 1 к 5. С лекарствами такое соотношение меняется на 1 к 20.

Новая информация может не понравиться многим врачам и пациентам. Для хронической боли, вызванной переломом позвонков, есть несколько хороших методов лечения. И многие пациенты считают, что эти процедуры облегчили их боль и увеличили их двигательную активность.

«Вот почему люди не хотят отказываться от этого», - сказал доктор Алан С. Хилибранд, профессор неврологической хирургии в Университете Джефферсона и представитель Американской академии хирургов-ортопедов.

Хирурги используют два метода введения костного цемента. В одной операции, вертебропластике, в тело сломанного позвонка вводится специальная игла, через которую в него вводится костный цемент. В более современной процедуре, кифопластике, в тело сломанных позвонков сначала вводят специальный баллон, раздувающийся под давлением. Это способствует исправлению деформации и образованию в теле позвонка полости, в которую уже вводится цемент.

Лечение широко рекламируется и продвигается компаниями, производящими хирургические аппараты и костный цемент, а также такими группами, как Национальный фонд остеопороза (NOF).

Страховые компании обычно покрывают лечение. Так, медицинская программа страхования пенсионеров «Medicare» выплачивает 2400-3000 $ за вертебропластику, и 6500-10000 $ за кифопластику, в зависимости от того, где выполняется процедура.

Для оценки эффективности этих двух методов целевая группа рассмотрела ранее опубликованные данные.

Целевая группа обнаружила, что вертебропластика была протестирована в пяти точных испытаниях с плацебо-контролем. Субъекты, получившие фиктивные процедуры, сообщали о столь же сильном облегчении боли.

«Кроме того, для тех, кто проходил лечение, облегчение боли не длилось долго», - сказал доктор Барт Кларк, президент ASBMR. Через месяц боль у этих пациентов была не меньше, чем у пациентов, которым цемент не вводился.

Кифопластика не подвергалась таким строгим оценкам, но её сравнили с вертебропластикой в ​​нескольких небольших испытаниях. С точки зрения облегчения боли две процедуры были примерно эквивалентны.

«Если пациенту предлагается одна из этих процедур, то он должен быть проинформирован о том, что существует минимальный шанс, что она поможет», - сказал доктор Эбелинг, который провел одно из первых рандомизированных исследований вертебропластики.

«Естественная динамика заболевания состоит в том, что боль станет легче в течение следующих четырех-шести недель», - добавил он. - «Вот что я говорю своим пациентам».

По словам доктора Эбелинга, система здравоохранения Австралии перестала оплачивать данные процедуры в 2010 году, после того как два плацебо-контролируемых исследования не подтвердили существенного эффекта от них. Использование данных процедур сократилось примерно на 70 процентов.

Проблема для врачей и пациентов заключается в том, что даже если боль уменьшается со временем, пациенты могут отчаянно хотеть получить этот эффект в кратчайшие сроки. И может показаться, что инъекции цемента справятся с этой задачей.

Предположим, что пациент потерял работоспособность из-за боли от сломанного позвонка, сказал доктор Джошуа А. Хирш, специалист по болям в спине в Центральной Больнице штата Массачусетс. Разве так плохо предложить ему костный цемент? «У вас есть выбор», - сказал доктор Хирш. - «Седативные средства и постельный режим с пониженной активностью, или процедура, которая может мобилизовать пациента и улучшить его состояние».И есть «тяжёлые» пациенты, возможно, 10 % от общего числа, у которых сильная боль затягивается на месяцы.

Доктор Хилибранд сказал, что согласен с выводами целевой группы, но если пациенты «все еще испытывают непокорную боль через один-три месяца после перелома, это вариант. Разве Вы откажите в лечении, и дадите им продолжать страдать?

Доктор Дэвид Каллмес, рентгенолог из клиники Майо и один из первых врачей, поставивших под сомнение вертебропластику, сказал, что понимает новые доводы. «Я видел чудеса с вертебропластикой», - сказал он. «Но данные есть данные». Он пытается отговорить пациентов от лечения, описывая риски, которые являются небольшими, но реальными, включая кровотечение, инфекции, утечку цемента и новые переломы от процедур. Он объясняет отсутствие пользы. Но если пациент настаивает, он иногда выполняет данную процедуру. «Если это не сделано мной, это будет сделано Джо в будущем», - сказал он.

Если у вас есть пожилые родственники, или друзья, или вы сами в таком возрасте. Проявите заботу и рекомендуйте им посетить ревматолога, чтобы исключить или подтвердить остеопороз и вовремя начать лечение. Потому что это значительно снизит риск компрессионных переломов позвонков и, самое главное, - шейки бедра. Берегите своих близких.

#доказательнаямедицина #неврологткачев #наука #медицина #позвоночник #лечениеспины

Просмотров: 131

 2018. Александр Ткачев | Врач-невролог
Россия, Волгоград. 
Все права защищены

Веб-дизайн www.wix-pro.com

ООО «ТММ-Клиник». Лицензия № ЛО-34-01-004183 от 20.05.2019 г.Волгоград, ул. Новоузенская 4-А